Si usted es un cliente nuevo, por favor llene estos formularios de iniciación antes de nuestra primera sesión. También podrá llenar estos formularios durante su primera visita a nuestros centros.
- Consentimiento para recibir tratamiento y límite de responsabilidad
- Consentimiento para tratar a un menor de edad
- Consentimiento para recibir teleterapia
- Nota de nuestras prácticas de privacidad
Estimado en buena fe
Usted tiene el derecho de recibir un «Estimado en buena fe» explicando cuánto le costará el tratamiento de salud mental.
Bajo la ley, como proveedor de salud, The Way Prevention & Treatment Center debe dar a sus clientes carentes de aseguranza o a quienes no quisieran utilizar aseguranza, un estimado de los costos que pueden esperar para recibir servicios de psicoterapia.
Tiene el derecho de recibir un «Estimado en buena fe» por el total de todos los costos esperados por los servicios de salud mental a recibir, incluyendo servicios de psicoterapia, pero excluyendo intervenciones de emergencia.
Puede solicitar a su proveedor de servicios de salud mental, y a cualquier otro proveedor que usted escoja, un «Estimado en buena fe» antes de solicitar una cita para recibir los servicios.
Si usted recibe una factura de al menos $400 por encima de lo previsto en su «Estimado en buena fe», usted tiene el derecho de disputar dicha factura. Asegúrese de tener una copia o de tomarle una foto a su «Estimado de buena fe» para reclamos futuros.
Si tiene preguntas o desea recibir más información acerca de su derecho a recibir el «Estimado en buena fe», revise el documento Sin sorpresas del Centro de Servicios Medicare & Medicaid. Si tiene alguna pregunta adicional, por favor envíenos un correo electrónico.